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SOLICITAÇÃO COTAÇÃO SEGURO AUTO
 
 Atenção: O questionário abaixo, quando respondido corretamente, permite uma análise de risco e identificação do perfil do condutor, do segurado e do veículo. Estas respostas podem definir preços  diferenciados e descontos personalizados. Mas são de sua responsabilidade a veracidade das mesmas!
   
Nome do Segurado: *
Telefone comercial: * -
Telefone residencial: * -
Telefone Celular: -
E-mail: *
CEP onde o veículo pernoita: -  
Renovação:
Seguradora:
Bônus classe :
Teve sinistro no último ano:
Vigência do seguro:
   
Dados do veículo :
Modelo: *
Ano / Modelo: *
0 Km: *
Combustível: *
Importâncias Seguradas :
RCF (DM/DC): *
APP (morte/invalidez): *
Equipamentos / Acessórios: *
Franquia: *
Possui kit gás:  *    
outros:


Dados do Perfil :
Principal condutor:
Profissão:
Relação com o segurado:
próprio
filho
cônjuge
pai/mãe
outros
Data de nascimento:
Estado civil:
Garagem na residência:
Sim Não
Garagem no trabalho:
Sim Não Não utiliza
Garagem faculdade/pós:
Sim Não Não utiliza
Possui filhos/residentes entre 18 e 24 anos:
Sim Não
Utilizam o veículo:
Sim Não
Possui dispositivo anti-furto:
Sim Não Qual?
Utilização do veículo:
diário
lazer
comercial
 
outros (especificar):
Veículos roubados/furtados nos últimos 24 meses:
Sim Não


 
espaço